to top

ENDOMETRİOZİS

Pelviste ve vücudun belirli bölgelerinden oluşan bir çeşit lezyondur. Endometriozis, Türkçe karşılığı olmayan bir hastalık. Kanser değil korkmayın, iltihab falanda değil. Bilinmeyeni çok olan bir hastalık, bilineni çok az. İlk kez 1920 lerde saptanmış ve nedenini bilmediğimiz grupta olan bir hastalık.

Bir hastalık düşünün ki ilk saptandığı zamanların üzerinden yaklaşık 100 yıl geçmesine rağmen halen nedeni bilinmiyor , nedeni konusunda tartışmalar devam ediyor. Adına kongre düzenlenen bir hastalık bu hastalık ve kongre sonunda , yapılan araştırmaların sunumları, tartışmalar hiçbir boyutta ortak noktaya gelmiyor, ne neden, ne tanı ne de tedavi yaklaşımları açısından.

NASIL TANIMLANIR?: Rahim içini döşeyen yapının rahmin dışında yerleşmesi olarak tanımlanıyor.

SIKLIK: Günümüzde tanı konulması için ameliyat gerektiren bir durum olduğu için , normal populasyondaki sıklığını kesin rakamlarla bildirmenin çok zor olduğu bir hastalık. Normal popülasyonu yansıttığını düşündüğümüz, tüpleri bağlama ameliyatı yapılan kadınlarda saptanan sıklık % 2-18 arasındadır. Gebe kalamama nedeniyle araştırılan hastalarda % 5-50 sıklıkta bildirilirken, endometriozis şikayetleriı olan ağrılı adet – dismenore – disparonia – kronik pelvik ağrı üçlüsünün olduğu olduğu hastalarda % 70’lere çıkmaktadır.

RİSK FAKTÖRLERİ:
Her hastalık için geçerli olan risk grupları endometriozis içinde vardır.
1. Yaş: Üreme çağının hastalığıdır. En sık görüldüğü yaş aralığı 31-32 dir, İlk adet öncesi ve menopoz sonrası çok nadir görülür.
2. Irk: Tartışmalı olmakla birlikte beyaz ırkta endometriozis daha fazla saptanmaktadır.
3. Adet özellikleri: Sık adet, kanama miktarının fazla olması ve uzun sürmesi risk faktörlerindendir. Ağrılı adet varlığında endometriozis mutlaka akla gelmelidir.
4. Gebelik Hikayesi: Gebe kalmamışlarda fazla görülür. Gebeliğin endometriozis hastalığının görülme sıklığını azalttığını söylemek yanlış değildir.
5. Aile Hikayesi: Endometriozisin genetik özelliği yüksek bir hastalık olduğunun en önemli göstergesi aile hikayesidir. Endometirozis hastalarının birinci derece akrabalarında sıklık % 7, ikinci derece akrabalarda % 3 civarındayken, endometriozis olmayanlarda bu sıklık % 1 dir.
6. Çevresel Faktörler, yiyecek-içecek alışkanlıkları, yaşam şekli: Alkol tüketimi, yağlı yiyeceklerle beslenme, fazla kafein tüketimi risk faktörleridir.
7. Vucut Ağırlığı : Zayıf ve uzun boylularda sık görülür.

NEDEN
Bilinmeyeni bol bir hastalıktır. Teoriler , hastalığın ilk saptandığı zamanlaradan itibaren süregelmekte, üzerinde çok çalışılmakla birlikte, net sonuç ve yorumlar yapılamamaktadır. Neden olarak öne sürülen klasik kuramlar var ve yeni geliştirilenler.
A. Klasik Kuramlar:
1. Sampson retrograd akım kuramı: Adet kanının geri olarak kanallardan geri akımı ve dökülen parçaların yapışması ile başlayan bir hastalık olduğu iddi edilmektedir.
2. Halban kuramı: Bu kuramın açıklaması “çölom epitel metaplazisi ” şeklindedir.
3. Kan – Lenf yayılım: Uzak yayılıların açıklaması, odakların kan veya lenf yolları ile aktarımı şeklinde açıklanmaktadır.
4. Yeni Kuramlar:
5. Genetik: Geçiş özelliği tam olarak açıknamamakla birlikte, genetik temeli olan bir hastalık olduğu bilinmektedir.
6. Kanser Biyolojisi: Endometriozis hastalarında görülen genetik değişiklikler çeşitli kanser tiplerindede görülmektedir. Odakların proliferasyonu kısmen onkojenlerin mutasyonu veya tümör supresör genlerin delesyonu sonucunda olabilir.
7. Bağışıklık sistemi değişiklikler: Hücresel immünitede değişiklikler vardır. BU durumun neden mi yoksa genetik özelliğin sonucu mu olduğu tartışmalıdır. Hormonal nedenler: Endometriotik dokularda yüksek miktarda estrojen üretilir , bu dokularda normal endometriumda olmayan enzim aktiviteleri vardır (Aromataz, StAR,Steroidojenik Faktör -1 vb)
8. Çevresel faktörler: Bazı toksinler estrojen benzeri etki ile sıklığı artırabilirler ve bunların başında Dioksin gelir. Kimyasal sanayide, PVC ve kağıt üretiminde ara üründür. Endometriozis sıklığı ile ilişkisi güçlü bilimsel kanıtları vardır.

Sonuç olarak endmetriozis, nedeni bilinmeyen ve birden fazla kuram ile açıklanmaya çalışılan bir hatsallıktır (Tablo 1)
TANI:
HASTA HİKAYESİ:
Endometriozis hastalığının tanısına giden yolun başında, her hastalıkda olduğu gibi, anamnez gelmektedir.

ŞİKAYETLER:
Endometriozis vucudun her organında görülebilen bir hastalık olmakla birlikte başlıca “pelvis hastalığı”dır. Başlıca 2 grup şikayet ile gelir hastalar. 1. Grup “yaşam kalitesini bozan ağrı” varlığıdır. Aşağıdaki 3 şikayetin varlığı aklınıza mutlaka endometriozisi getirmelidir.
1. Yaşam kalitesini bozan AĞRI
a. Ağrılı adet: Toplumda çok sık görülen bir semptom olmakla birlikte, özellikle sekonder dismenore, endometriozis hastalarını % 50 sinde vardır.
b. Cinsel İlişkide Ağrı: Cinsel ilişkide ağrı, özellikle ilişkinin devamında karın içinde dolgunluk hissi, sık görülen şikayetdir.
c. Kronik Pelvik Ağrı: Hastaların büyük kısmında tanı bu semptomun değerlendirilmesi sürecinde konulur . Endometriozis hastalarının %35’inde vardır. Ağrıdan ziyade “rahatsızlık hissi” olarak tanımlamak daha doğru olacaktır. Hastalar “karnımın alt tarafında bir şeylerin varlığını hissediyorum şeklinde yakınma içindedirler.
2. Gebe Kalamama: Hastaların teşhis sürecinde size başvuracakları en önemli sorundur. Her endometriozis hastası kısır değildir fakat gebe kalamama sorunu endometrioz hastalarının % 30’unda vardır.
3. Adet Düzensizliği: Endometriozisin az görülen şikayetlerindendir ve özellikle “Endometrioma” yani “çikolata kisti” varlığında görülür, sıklığı % 15-20 dolayındadır.
4. Yakın komşu organ yakınmalar: Pelvis içindeki diğer organlara ait sorunlar yaşanabilir. Özellikle idrar ile ilgili yakınmalar ve kabızlık, yapma hissi olup yapamama görülebilen semptomlardır.
d. Uzak organ tutulum şikayetleri: Endometriozis her organa yerleşebildiği için , endometriozis hastalığının organa özgü semptomları vardır. Adet esnasında özellikle bir bölgede ağrı ve kanamanın varlığı, bu durumu akla getirmelidir.

MUAYENE:
Jinekolojik Muayene endometriozis tanısın da bazı durumlarda çok önemli olmakla birlikte özellikle erken evrelerde fayda sağlamayabilir. Özellikle sakroligament üzerinde nodül varlığında pelvik hassasiyet olabilir. Endometriozis yapışıklık yaratan bir hastalık olduğu için, douglas obliterasyonu, uterusun sert ve fiske olarak hissedilmesi, mobilize edilememesi ve özellikle endometrioma varlığında adnekslerde dolgunluk varlığı klinik olarak önemli bulgulardır.
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ: Tanıda kullanılabilecek olan en güvenilir belirteç hücre yüzey antijeni olan CA-125’dir. Sensitivitesi düşük olmakla birlikte spesifisitesi yüksektir. Başka bir anlatımla, hastalık olmadığını göstermede yeterli değilken, hastalık olduğunu göstermedeki olasılığı yüksektir. Yanlış pozitiflik verdiği, menstruasyon, pelvik enfeksiyon, erken gebelikler, gibi durumlar vardır. Tanısal değeri tartşılmaka birlikte, CA19.9 tanıda önemli bir belirteçdir. Bunların dışında, IL-6, TNF-alpha, MIF, VEGF,leptin, antiendometrial antikorlar, heat shock protein 90 beta, annexin A2,ApoA1,transgelin ve birçok faktör üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
ULTRASONOGRAFİ: Özellikle endometrioma varlığında tanı anlamında çok önemli yeri vardır. Over içinde biriken kanın kendine özgü bir heterojen ekojenitede görüntüsü vardır. Şekil ……Derin endometriozis ve diğer olgulardada kullanılabilen bir tanı yöntemidir.
DİĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ:
MRI: Özellikle derin endometriozis olgularında tanı değeri vardır.
PET ve İmmünohistografi: Endometriozis tanısında üzerinde çalışılan fakat henüz kullanıma girmiş yöntemler değillerdir.
Günümüzde bir hastalığın tanısının konulması için LAPAROSKOPİ yapılması çok invaziv bir tanı yöntemi olmakla birlikte, görünür biryerde (vajen-serviks gibi) olmadıkca tanısı görmek ve biopsi ile konulur ve bunun için LAPAROSKOPİ gereklidir.
Erken lezyonlar kırmızı renklidir. Lezyon ilerledikce kahverengi olur. Ve Eski lezyonlarda fibrozise bağlı olarak beyazlaşma başlar . En çok görülen lezyon rengi, kibritucu veya barut yanığı olarak adlandırılan koyu kırmızı-kahverengi-siyah lezyonlardır. Bazı oldgularda ise sadece yapışıklıklar olarak karşımıza çıkar.

SINIFLAMA:
Hastalığın derinliği, genişliği, neden olduğu yapışıklık miktarı, yumurtalıkta çikolata kisti varlığı ve kanalların açıklığı kullanılan kriterlerdir. Bu kriterlere göre puanlandırılır ve 4 evreye ayrılır.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:
Temel olarak her hastalıkda olduğu gibi tedavi prensipleri ilaç ve/veya cerrahidir. Hangi tedavin yapılacağına hastalığın neden olduğu sorunlar ve hastanın diğer özelliklerine bakılarak karar verilir. Tanı konulması için LAPAROSKOPİ gerekli olduğu için, birşekilde laparoskopi yapılmış ve endometriozis saptandığında, CERRAHİ yapılmalıdır. Bu cerrahi, hastaların büyük çoğunluğu üreme yaşlarında olduğu için, KORUYUCU CERRAHİ şeklinde olmalıdır. Temel prensip”Endometriozis odaklarının yok edilmesi”dir. Bu yok etme işini yaparken, üreme organlarına asla zarar verilmemeleri, fonksiyon kaybı yaratılmamalı ve endometriozisin kendisi böyle bir durum yaratmış ise, tedavi edilmelidir. Bu işlem, elektrokoter, kriokoter, laser veya yeni enerji modaliteleri ile yapılabilir.
Hastanın infertilite sorunu yok ve sadece yaşam kalitesini bozan semptomları varsa; erken evre endometriozis olgularında cerrahi yeterlidir ve ilaç tedavisi ile devam edilmez. İleri evre ise, cerrahi sonrasında, çıkartılamayan odakların tedavisi ve tekrarın azaltılmasına yönelik ilala baskılama yapılması uygundur.
Hastanın infertilite sorunu varsa; erken evre endometriozis olgularında ameliyat sonrası,,kısırlık yaratan başka faktör yoksa , en az 6 ay gebelik beklenir ve bu sürede % 40 dolayında gebelik oluşur. Gebelik olmadığında, hastanın özelliklerine de bağlı olarak beklenebilmekle birlikte, yardımcı üreme yöntemlerine(Aşılama ve Tüp bebek) geçmek uygun tedavidir. Hastanın kısırlık sorunu varsa, ilaçla tedavinin tedavide yeri yoktur. Kısırlık ve ileri evre endometriozis varlığında ameliyat sonrası bekleme süreci uzatılmamalı ve yardımcı üreme yöntemlerine hızlı geçilmelidir. Günümüzde, çikolata kisti varlığında, ki bu en az evre 3 göstergesidir, cerrahi yapmadan yardımcı üreme yöntemlerine geçilmesini daha uygun bir tedavi seçeneği olduğuna dair veriler vardır.
Medikal tedavi: Klasik medikal tedavinin amacı hipoöstrojenik ortam oluşturmaktır. Bu amaçla kullanılan ilaçlar;
a. Oral Kontraseptifler (Doğum Kontrol Hapları)
b. Danazol
c. Gestrinon
d. Progesteron
e. GnRH analogları
f. Aromataz İnhibitörleri’dir
. GnRH antagonistleri, Progesteron antagonistleri, immünomodülatörler, anjiogenez inhibitörleri, SERMler, estrojen reseptör beta antagonistleri yeni geliştirilmekte olup, araştırmaları devam eden ilaçlardır.

Oral Kontraseptifler: Tedavi ve tekrarın önlenmesinde kullanılan en sık kullanılan ilaç grubudur. Monofazik ve devamlı kullanım önerilmekle birlikte, siklik kullanımıda uygun olabilir.
Danazol: 17 alfa etinil testosterondur. Tedavide çok etkindir. Bu kadar etkili bir tedavi olmakla birlikte, ilacın yan etkileri ciddi oranlarda görülebildiği için, rutin kullanımdan uzaklaşılmıştır.
Gestrinon.: 19 nortestosteron türevidir. Danazol kadar etkili ve onun kadar yan etkilidir ve bu nedenle rutin olarak kullanılmamaktadır.
GnRH analogları: Uzun zamandır ve etkili olarak kullanılan bir ilaçtır. Reseptörlerin desensitizaasyonu ve buna bağlı olarak endojen GNRH nın etkili olamamasına bağlı çalışan mekanizması vardır ve down regülasyon olarak adlanırılır. Kısaca geçici menopoz yaratır. Depo form olarak kullanılmalıdır. Geçici östrojen azalması yaratır ve 6 aydan fazla kullanıldığında östrojen eksikliğinin yan etkileri ortaya çıkar.
Progesteron: Tedavide uzun zamandır ve etkili olarak kullanılan bir ilaçtır. Yan etki olasılığı yüksek olan bir ilaç değildir, mide-barsaklarda ve ruh halinde değişiklikler yapabilir.

TEKRARLAMA:
Tekrarlama endometriozisin hastalığının gerçeğidir. Hangi tedavi yapılırsa yapılsın bireysel farklılıklar göstermekle birlikte, tekrarlama olasılığı vardır. 2 yıllık tekrarlama sıklığı % 20 dolayındadır, süre uzadıkca olasılık artmaktadır. İlk saptandığında ki evresi, hastanın yaşının genç olması, çikolata kistinin 2 yumurtalıkta da olması, ameliyat yapılan merkezin kaç yıldır cerrahiyi yapıyor olduğu tekrarlamayı etkileyen faktörlerdir. 2 şey tekrarı azaltır, Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı ve gebelik.

admin

Sorry, the comment form is closed at this time.